"_ _" _ _ _ _ _ _ 200_ р.
Місце складання Акта приймання продукції N _ _ _ _ _ _ _ _.
Комісія працівників _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (надалі іменується "отримувач") у складі: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я, по батькові)
за участі представника постачальника (незацікавленої організації, громадськості) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(посада, назва підприємства, ім'я, по батькові, прізвище)
склала цей Акт приймання продукції за якістю N _ _ відповідно до Договору поставки N _ _ _ _ _ _ _ _ від "_ _" _ _ _ _ _ _ _ _ р., укладеного між _ _ _ _ _ _ _ _ та _ _ _ _ _ _ _ _, про таке:
Час початку приймання продукції _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Час закінчення приймання _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Дата і номер посвідчення представника постачальника (незалежної організації, громадськості) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Комісія ознайомлена з Інструкцією Держарбітражу СРСР про порядок приймання продукції виробничо-технічного призначення і товарів народного споживання по якості N П-7.
Назва постачальника _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Назва та адреса відправника (виробника) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Дата і номер телефонограми або телеграми про виклик представника відправника (виробника) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Дата та номер рахунка-фактури _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Дата та номер транспортної накладної _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Станція і дата відправлення _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Станція (порт, пристань) призначення і дата прибуття продукції _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Час видачі вантажу органом транспорту _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Час розкриття вагона, контейнера, автофургона та інших опломбованих транспортних засобів _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Дата і номер комерційного акта _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Час доставки вантажу на склад отримувача _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Умови збереження продукції на складі отримувача до складання акта _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Стан тари та упаковки на момент огляду продукції, зміст зовнішнього маркірування та інші дані, на підставі яких визначається, у чиїй упаковці пред'явлено продукцію - відправника чи виробника _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Стан тари та упаковки на момент огляду продукції, зміст зовнішнього маркування тари, у чиїй тарі, упаковці пред'явлено для огляду продукцію (відправника чи виробника) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Дата розкриття тари та упаковки _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Зауваження з маркування, тари, упаковки, а також кількість продукції, якої стосується кожен із виявлених недоліків _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Якщо проводилася вибіркова перевірка продукції (на якій підставі: ГОСТ, ДСТУ, технічні умови, інші обов'язкові правила, договір) - порядок відбору продукції _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Порядок відбору продукції для вибіркової перевірки із зазначенням підстав вибіркової перевірки (стандарту, ТУ, умов договору тощо) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
За чиїми пломбами (відправника чи органу транспорту) відвантажена і надійшла продукція, стан пломб, відбитки на них _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Транспортне або відправницьке маркування місць (за документом і фактично) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Наявність або відсутність пакувальних ярликів, пломб на окремих місцях _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Відмітка про видачу вантажу в порядку ст. _ _ Статуту залізниць _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
(наявність, відсутність)
Кількість (вага), повне найменування і перелік продукції, пред'явленої до перевірки, а також фактично перевіреної.
NN п/пНайменування продукціїОдиниця виміруЦінаЗа документами постачальникаФактично надійшлокількістьсумаусьогоу тому числі брак чи бійкіль-кістьсумакіль-кістьсума12345678910123
Продукція, що не відповідає вимогам щодо сорту _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Вказати продукцію, якість якої не відповідає якості, зазначеній у документі, що посвідчує її якість.
Детальний опис виявлених недоліків та їх характер _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Підстави, за якими продукція переводиться у нижчий сорт, з посиланням на стандарт, технічні умови, інші обов'язкові правила _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Кількість некомплектної продукції, перелік частин, вузлів і деталей, яких не вистачає, та їх вартість _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Номери ГОСТів, ДСТУ, технічних умов, креслення, зразків (еталонів), за якими здійснювалася перевірка якості продукції _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Номер бракувальника підприємства-виробника продукції, якщо на продукції такий номер наявний _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .
Чи зроблено відбір зразків (проб) і куди їх направлено _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Інші дані, які, на думку комісії, необхідно зазначити в акті для підтвердження неналежної якості _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Висновки комісії про характер виявлених дефектів в продукції та причини їх появи _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
Члени комісії попереджені про відповідальність за підписання акта, що містить дані, які не відповідають дійсності.
Підписи членів комісії:
1. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _/
(підпис)
2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _/
(підпис)
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _/
(підпис)
4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _/
(підпис)
Представник постачальника
(незацікавленої організації,
громадськості): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _ _ _/
(підпис)
Найменування
Отримувача продукції
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Місцезнаходження _ _ _ _ _ _ _ _ "ЗАТВЕРДЖУЮ"
Керівник підприємства-отримувача
"_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ "
"_ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ р.
_ _ _ _ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ _ /
(підпис)
м. п.
Зразок акта складений станом на 17.03.2004 р.